醫療奉獻獎 花蓮慈濟醫院全人整合照護團隊

在這裡照超音波前，鄉民會先脫下鞋襪、洗淨田裡沾來的汗水才走進診間，這是花蓮慈濟醫院「全人整合照護團隊」在秀林鄉部落，用長年陪伴換來的信任。這裡也可能成為改變台灣健保制度的起點。

花蓮秀林鄉是全國面積最大的鄉，部落散布於山區與海岸，以太魯閣族居民為主，交通不便、醫療資源不足。團隊秉持「守護生命、守護健康、守護愛」信念，陪伴居民走過疾病、老化、災害，以及生活的困境。

 

率領花蓮慈濟醫院「全人整合照護團隊」的副院長陳星助說，秀林鄉承接健保署「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」（IDS計畫）已25年，但秀林鄉衛生所主任田惠文發現，鄉民健康指標改善不多，服藥遵從性不高，飲酒等不良生活習慣也沒改變。

田惠文在秀林鄉服務25年，她說問題歸根究抵是「沒有進入患者的生活」，因此推動「全人醫療整合計畫」，將醫療拉回「以人為中心」，把服務送進患者家中。

 

 

從巡迴醫療到五全照護，把健康管理帶進家庭

 

花蓮慈濟醫院於2022年以推動IDS多年經驗，承辦台灣唯一的健保署山地「全人醫療整合計畫」。陳星助坦言，推動初期在院內幾乎孤立無援，「全世界沒有一個人支持我」。還被質疑會扭轉醫界論量計酬的給付模式，會否成為「醫界罪人」，因為讓鄉民變健康後，醫療健保收入反而可能減少。直到深入溝通後才逐漸獲得醫院全力支持。團隊從巡迴醫療出發，一步步建立以人為本的全人整合照護模式。

因此，團隊以「全人、全戶、全隊、全程、全健康」為核心理念，建立家庭健康戶口名簿與健康風險管理機制，從0歲到100歲進行全齡健康管理，並結合衛生所、醫院、學校、文化健康站與社區力量，讓照護從疾病治療延伸到家庭與生活。

花蓮天災多，團隊也結合健康促進、營養指導、心理支持與社會資源，推動從「治療」走向「預防」、從「個人」走向「家庭與社區」的照護模式。

 

 

從一個孩子看診，看見一家人的健康需求

 

「我們不只看患者需求，還要了解他的生活、協助他、陪伴他、讓他得到健康。」田惠文身為原住民，「希望大家不要只有看到我們悲苦的一面，我們也很希望自己很好」，她感謝衛生所所有工作人員站在第一線救治民眾。

陳星助則很阿Q地自我激勵：「做對了叫成功，做錯了叫成長」，他還「力戰所有人」，爭取健保風險移撥款，經歷了兩到三年的遊說，以數據來證明此計畫是可行且有用的，並爭取到更多的資金執行更多計畫。

在秀林鄉衛生所診療長達10年、花蓮慈濟醫院小兒科主治醫師張雲傑指著四坪大的診間說，都會區或醫院的診間，不太可能有這麼大的空間，也不可能在地板鋪個墊子，讓孩子玩耍、手抓玩具，直接觀察、評估兒童生長發育，也不可能花5至10分鐘進行評估。

但在這裡，每30分鐘安排一位個案，可以進行評估又能好好回答家長問題，全人整合照護從孩童的生長發育就應開始，一旦發現問題就能立即轉介至醫院的兒童發展評估中心進行篩檢。

張雲傑也負責管理孩童體位，曾有一位青少女體重過重，最後連媽媽的三高問題也一起問診，提供全家健康照護，省去舟車勞頓的看病時間。秀林鄉全人整合照護最棒的精神，就是「弭平偏鄉的健康資源落差」。

 

尊重部落文化，用健康守門人補上偏鄉醫療空窗

 

花蓮慈濟「全人整合照護團隊」深刻尊重原鄉主體性，將「文化安全」制度化，結合太魯閣族語言衛教，在各村落建立「一村一健康守門人」制度。偏鄉醫療最難的往往不是看一次病，而是之後動輒數周的空窗期；「一村一健康守門人」正是要補上這段空窗，健康守門人與地段護理師逐戶訪視、深入家庭，讓部落民眾從早期害怕就醫，轉變為主動接受健康風險管理。

陳星助說，原鄉公共衛生指標大幅躍升，創下肺結核每10萬人發生率由612人降至101人、DOTS（都治計畫）連續5年達100%的卓越成就，65歲以上長者與兒童流感疫苗接種率更高居全縣第一。

在秀林鄉衛生所服務23年的護理長陳姿伶說，衛生所是全國第一個區域型全人照顧據點，一切從文化安全做起，尊重、理解、同理原住民族想法。整個轉變的核心，就是推動全人、全戶、全隊、全程、全健康的「五全」；如今民眾更了解自己的健康事務，也能就近在衛生所接受檢查及治療。

陳姿伶指出，秀林鄉衛生所開設內科、小兒科、復健科、中醫科等，協助民眾看診、糖尿病及B、C肝衛教管理、兒童施打預防針及發展評估，其中以中醫最受歡迎，提升民眾全方位健康。

從秀林走向國際，全人照護模式逐步擴散

 

團隊也整合醫師、護理師、營養師、治療師、社工師等專業人員，以家庭為核心提供高齡衰弱、中西醫、醫牙共照等整合服務。成效同樣反映在數字上：長者衰弱指數改善達54%，居民的健康與生活能力明顯回升。

另外，導入AI與數位科技，讓疾病提早被發現，居民不必再往返醫院久候。以乳房攝影為例，等待報告的時間就從2周縮短至1.5小時。

這套模式也走向國際，團隊受衛福部與健保署推薦，登上2024世界衛生大會（WHA）周邊論壇分享「中西醫整合與醫牙共照」經驗，並代表國內唯一受邀團隊參加2025 APEC整合式健康照護工作坊，向美、日、韓、澳等8個亞太經濟體介紹秀林模式。

團隊也是2025台灣全球健康福祉論壇唯二受邀的醫療團隊，在衛福部主辦的「邁向全網均康新時代」論壇上，與國際官員、學者交流秀林「全人整合」與「五全照護」的成果。

陳星助說，「全人醫療整合計畫」已轉型為「預防及醫療並重」，健保署不但將秀林經驗推展至全國七個地區，更增加經費支持，將全人整合照護擴展至花蓮、台東兩縣，協助兩縣29鄉鎮建立健康資料庫，盼望能開始逆轉，提高東部民眾的健康餘命。

 

 

走進診間前把身體洗乾淨，信任是最深的回報

 

田惠文說，鄉民常是從田間勞作直接被「挖來」照超音波，他們全身是汗，很不好意思，走進診間前不但要在外面把身體洗乾淨，還要把襪子鞋子脫掉，直到把自己都弄得乾乾淨淨才願意進來看醫師。「你知道我看了有多感動，因為他們已經完全接受這個醫師，才會有這個舉動。」田惠文說。

版圖持續擴大，但團隊守住的仍是同一件事：收成時節，居民會將自家種的花生等作物送給醫護人員答謝。陳姿伶說，「秀林鄉的土地會黏人」，讓她願意長年在此服務。對這支團隊而言，全人照顧從來不是上對下的施予，而是「當我們走過我們曾經鋪的道路，這就是我們的價值。」

 

 

小檔案

起源：花蓮慈濟醫院與秀林鄉衛生所於2004年共同投入原鄉健康照護、巡迴醫療、定點服務，逐步建立跨專業整合照護團隊。由於成績斐然，健保署2022年於花蓮縣秀林鄉推動偏鄉全人方案。

成員：整合醫師、護理師、營養師、藥師、復健治療師、社工師、個案管理師及健康守門員等14種專業職類，共116位同仁投入原鄉健康照護工作。

服務範圍：涵蓋秀林鄉9村及各部落據點，並串聯醫院、社區診所、文化健康站、學校與地方組織，建立跨機構合作網絡，讓照護不只停留在疾病治療，而是真正走進家庭、生活與社區。

 

主要事蹟

• 肺結核每10萬人發生率由612人降至101人DOTS（都治計畫）連續5年達100%
• 秀林鄉三年執行的年化醫療費用成長率平均僅1.4%
• 建置「整合健康福址平台」已擴散5縣市、涵蓋165萬人口
• 全人整合照護醫療計畫：秀林鄉C肝微根除
• 將全人醫療輻射擴散至整個東區及其餘四縣市，並與花東地區17間醫院齊心深入各鄉，覆蓋花東所有地區。

 

得獎紀錄

 

2023年

花蓮慈濟副院長陳星助獲衛福部三等專業獎章

2024年

秀林鄉衛生所田惠文主任獲衛福部三等專業獎章

秀林鄉衛生所田惠文主任獲醫療奉獻獎

衛福部、花蓮慈濟與秀林衛生所獲總統盃黑克松卓越團隊

 

2025年

秀林鄉衛生所獲公務人員傑出貢獻獎團體獎